A rare pancreatic neuroendocrine tumor with proinsulin-secreting activity. Clinical case.

Abstract

Abstract


This article presents the clinical case of a young patient in the early postpartum period with an atypical clinical picture of hypoglycemic conditions. According to the ultrasound of the abdominal cavity, a large tumor in the hook of the pancreas was found, which was subsequently confirmed according to the EUS, CT and MRI. Considering the presence of the tumor, the documented Whipple`s triad and hyperinsulinism at the outpatient stage, there is an idea of ​​insulinoma. At the same time, during the test with 72-hour fasting, there was no significant increase in the level of insulin and C-peptide. After exclusion other causes of hypoglycemia, the proinsulinoma was suspected. The level of proinsulin was a significant increased. Gastropancreatoduodenal resection was performed. There was detected a highly differentiated pancreatic neuroendocrine tumor with the expression of CD56, NSE, synaptophysin and chromogranin A; Ki-67 index is about 1%. Insulin and proinsulin wasn`t detected, which may be due to accelerated excretion of insulin and proinsulin from tumor cells [1]. After the surgical treatment, hypoglycemic conditions are stopped.


Full Text

13 ноября 2019 года в отделение скорой медицинской помощи ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова обратилась пациентка Ш., 38 лет, с жалобами на частые эпизоды гипогликемии до 1,6 ммоль/л, сопровождающиеся чувством голода, потливостью, бледностью, обморочными состояниями с последующей мышечной и выраженной общей слабостью в течение дня. Пациентка находилась в раннем послеродовом периоде. Амбулаторно выполнено УЗИ органов брюшной полости, было выявлено изоэхогенное образование в проекции крючка поджелудочной железы размером 2.9х2.0х2.7см (Рис.1). С подозрением на инсулиному пациентка госпитализирована в эндокринологическое отделение.

Необходимо отметить, что до 38 лет пациентка считала себя абсолютно здоровой, за медицинской помощью не обращалась. В январе 2019 года, впервые, во время подъема по лестнице, возникло пресинкопальное состояние, сопровождающееся потливостью, бледностью, мышечной слабостью.  Самочувствие улучшилось спонтанно, уровень гликемии не исследовался. После этого эпизода пациентка по собственной  инициативе  выполнила МРТ головного мозга (пациентка врач) -  патологии не выявлено. Позже, уже зная о своем диагнозе, пациентка вспомнила о происшедшем с ней ДТП в декабре 2019 года, когда за рулем автомобиля у нее внезапно возникла рассеянность внимания, нарушение зрения и потеря контроля над управлением. Травм, серьезных повреждений не получила.

В феврале 2019 года наступила вторая, самостоятельная беременность.

 

Рис.1. УЗИ органов брюшной полости.

Во время наблюдения в женской консультации постоянно выявлялась глюкозурия (4,7-5,6 ммоль/л), от проведения перорального глюкозотолерантного теста и консультации эндокринолога пациентка отказалась.

Во время обследования в СПб ГБУЗ "Городская поликлиника № 107" в октябре 2019 г выявлена гликемия  натощак 3,6 ммоль/л (3,5-5,9 ммоль/л). Набор массы тела за период гестации составил 14 кг. 27.10.2019г. вторые, срочные роды, через естественные родовые пути, ребенок весом 3026г, здоров. В день выписки из родильного дома, на фоне активной лактации (кормление каждые 4 часа), ощутила слабость, потливость, мужем отмечена бледность, расширение зрачков и спутанность сознания. Вызвана служба СМП, выявлена гликемия 1,8 ммоль/л, внутривенно введен раствор 40% глюкозы, самочувствие улучшилось.

Предложена госпитализация, от которой пациентка отказалась (по причине необходимости грудного вскармливания). В последующие дни отмечалась заторможенность ("муж не смог разбудить утром"), неадекватные ответы на вопросы, при приеме сладких напитков самочувствие улучшалось. По показаниям глюкометра (со слов), гликемия была от 1,7 до 3,7 ммоль/л на фоне регулярного питания и лактации. Ночью 11.11.19г. - потеря сознания, врачом СМП проведена инфузия 40% раствора глюкозы с восстановлением сознания, пациентка вновь от госпитализации отказалась. При амбулаторном обследовании от 12.11.19г.: инсулин - 19,5 мкЕД/мл (2,7 - 10,4), С-пептид - 879 пкмоль/л (260-1730) при уровне глюкозы венозной плазмы 1,7 ммоль/л, уровень кортизола (утренняя точка ЦР) - 668 нмоль/л (138-635), хромогранинА - 62,25 мкг/л (<100). После получения результатов обследования  13 ноября 2019 года пациентка обратилась в отделение скорой медицинской помощи ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Из анамнеза жизни - наследственность: у отца – Т-клеточная лимфосаркома, у бабушки – сахарный диабет типа 2.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

За время госпитализации проводился круглосуточный мониторинг уровня гликемии через каждые 4 часа (Табл.1).

 

Табл. 1. Гликемический профиль пациентки до начала терапии аналогами соматостатина.
Время
   Дата
14.11.2019
15.11.2019
16.11.2019
17.11.2019
0:00
3,6
3,2
2,6
3,9
4:00
3,8
3,1
2,7
2,0
8:00
4,4
3,5
3,6
3,3
12:00
4,2
3,2
3,4
2,3
16:00
3,2
2,6
3,9
2,2
20:00
3,6
2,1
1,7
3,5

Пациентке рекомендовано частое дробное питание с использованием сложных углеводов, сбалансированным содержанием белков, жиров, молочных продуктов.                           

Исследованы фоновые уровни глюкозы, инсулина, С-пептида натощак: инсулин 6.07 мкМЕ/мл (3.21 - 16.32), С-пептид в сыворотке/плазме крови 1.140 нг/мл (0.800 - 4.200), на фоне гликемии (плазма) 4.77 ммоль/л. Следует отметить отсутствие повышения инсулина в базальной точке. В клинике фиксировались гипогликемические состояния вне связи с физической нагрузкой на фоне частого питания и прекращения лактации (прием каберголина).

Пациентка обследована на предмет поиска иных причин гипогликемических состояний: данных в пользу первичной недостаточности коры надпочечников, синдрома Шихана, синдрома Хирата, нарушения всасывания углеводов (по данным ВГДС), хроническую болезнь почек не получено, исключен и синдром МЭН-1. Использование инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов пациентка отрицала. Исследованы скрининговые онкомаркеры, Са 19-9- отрицательные.

В условиях реанимации проведена проба с 72-часовым голоданием: проба завершена через 16 часов 25 минут, в связи с лабораторной  гипогликемией 1,6 ммоль/л (глюкометр), венозная плазма 2,1 ммоль/л (37,8 мг%), которая купировалась введением 5% раствора глюкозы. Клинические проявления гипогликемии у пациентки отсутствовали.  Во взятых пробах крови исследован уровень глюкозы, инсулина, С-пептида (Табл.2).

 

Табл. 2. Показатели инсулина, глюкозы и С-пептида во время проведения пробы с 72- часовым голоданием.
№ Пробы
Глюкоза, ммоль/л
 Инсулин, мкМЕ/мл
С-пептид, нг/мл
1.
2,6
19.7
2.280
2.
2,4
30.79
2.950
3.
2,1
14.75
1.490
Референсные значения
4,1-6,1
3,21-16,32
0,800-4,200

Ввиду сохраняющихся гипогликемических состояний, начата терапия аналогами соматостатина короткого действия. Однако эпизоды гипогликемий периодически возникали и на фоне проводимой терапии. На высоте гипогликемии, после п/к введения Октреотида, взят анализ крови на инсулин, С-пептид и глюкозу: Инсулин 5.65 мкМЕ/мл, С-пептид 2.500 нг/мл при уровне глюкозы венозной плазмы 2.90 ммоль/л, что свидетельствует о подавлении секреции  инсулина под влиянием Октреотида.

Учитывая несущественное повышение инсулина, нормальный уровень С-пептида, а также отсутствие вегетативных симптомов гипогликемии, нельзя было исключить наличие у данной пациентки крайне редко встречающейся нейроэндокринной опухоли с проинсулиновой активностью – проинсулиномы. При очередном возникновении симптомов гипогликемии исследован уровень глюкозы капиллярной крови 2,7ммоль/л (3,5-5,56), при этом   уровень  проинсулина составил 62,2 пмоль/л (3,2-28,0), инсулина 2,7 мкЕД/мл (2,7-10,4). Обнаружено повышение уровня проинсулина более чем в 2 раза выше нормы, при низконормальном уровне инсулина, что, однако, не влияло на дальнейшую тактику ведения пациентки. С целью топической диагностики и определения хирургического доступа, выполнено эндоскопическое УЗИ: «в структуре ткани поджелудочной железы в области крючковидного отростка определяется округлое новообразование изоэхогенной структуры, размером 3,5см х 3,2 см. Учитывая изоэхогенный характер образования, гиперваскуляризацию по УЗИ характеристикам, образование подозрительно в плане инсулиномы. Диагноз подтвердился данными МРТ (Рис. 2) и КТ органов брюшной полости.

Принимая во внимание размер и локализацию образования (оттесняет Вирсунгов проток), выполнение энуклеации

Рис. 2. МРТ органов брюшной полости с       образования не представлялось возможным.

контрастированием.

Оптимальным вариантом при данной топографии опухоли избрано оперативное лечение в варианте панкреатодуоденальной резекции. До проведения операции продолжалась терапия аналогами соматостатина.03.12.2019 в Хирургическом отделении №6 ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в плановом порядке была выполнена гастропанкреатодуоденаль-ная резекция.

После проведенного хирургического лечения симптомы гипогликемии не рецидивировали, данных за развитие вторичного диабета не получено (С-пептид от 18.12.19 - 1.740 нг/мл (0.800 - 4.200)). Рекомендовано наблюдение онколога по месту жительства.

ОБСУЖДЕНИЕ

На примере данного клинического случая продемонстрирована неспецифичность симптомов гипогликемии, что в свою очередь затрудняет своевременную диагностику заболевания.

Примечательной у данной пациентки являлось отсутствие классических адренергических симптомов гипогликемии, что нередко встречается в описании уже существующих клинических наблюдений [6]. Как показывает данный клинически случай, дифференциальная диагностика синдрома  гипогликемии затруднена. В данном случае диагностически важным оказалось повышение уровня проинсулина,  при отсутствии значимого повышения уровня инсулина и С-пептида.

В настоящее время не существует клинических рекомендаций по ведению таких пациентов, поэтому нам представилось важным детально описать клинический случай проинсулин-секретирующей опухоли. Так же открытым остается вопрос динамического наблюдения пациентов с проинсулиномой.

Заключение

Проинсулинома - редко встречающаяся, преимущественно доброкачественная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы с проинсулиновой активностью [3].

Данный клинический случай показывает, что диагностика органической гипогликемии, при отсутствии повышения уровней инсулина и С-пептида, может быть сложной, но исследование уровня проинсулина позволило установить диагноз. Нетипичной оказалась и локализация опухоли, которая была расположена в толще ткани головки поджелудочной железы. Тактика хирургического лечения была продиктована особенностями локализации опухоли и оказалась радикальной с учетом гистохимической характеристики образования. В послеоперационном периоде у пациентки не отмечено нарушений углеводного обмена, планируется динамическое наблюдение.

Дополнительная информация

Источник финансирования.

Согласие пациента. Медицинские  данные  опубликованы с письменного согласия пациента.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Благодарности.

About the authors

Anna R. Volkova

First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg

Author for correspondence.
Email: volkovaa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5189-9365
SPIN-code: 4007-1288

Russian Federation, 6-8, Lva Tolstogo street, St. Petersburg, 198218, Russian Federation

MD, PhD, Professor

Svetlana V. Dora

First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg.

Email: doras2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8249-6075
SPIN-code: 9845-0065

Russian Federation, 6/8, Lva Tolstogo street, St. Petersburg, 198218, Russian Federation

MD, PhD

Elena N. Ostrouchova

First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg.

Email: elenikos9@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6542-7959
SPIN-code: 4103-7025

Russian Federation, 6/8, Lva Tolstogo street, St. Petersburg, 198218, Russian Federation

MD, PhD

Anna V. Lisker

First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg.

Email: a.lisker@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4295-1202
SPIN-code: 3688-1505

Russian Federation, 6/8, Lva Tolstogo street, St. Petersburg, 198218, Russian Federation

MD

Ekateryna U. Demydenko

First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg.

Email: ek.dem1209@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0993-1384
SPIN-code: 5968-4870

Russian Federation, 6/8, Lva Tolstogo street, St. Petersburg, 198218, Russian Federation

Клинический ординатор кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой

Galina Semikova

ПСПбГМУ имени академика И.П.Павлова

Email: semikovagv@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0791-4705
SPIN-code: 4534-0974

Russian Federation, Saint Petersburg, Lva Tolstogo 6/8

ассистент кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой

References

  • Herder W, Niederle B, Scoazec J et al. Well-Differentiated Pancreatic Tumor/Carcinoma: Insulinoma. Neuroendocrinology. 2006;84(3):183-188. doi: 10.1159/000098010.
  • Бельцевич Д.Г. Согласительные рекомендации ENETS (Европейское общество по нейроэндокринным опухолям) по ведению больных с нейроэндокринными опухолями ЖКТ: функционирующие нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы // Эндокринная хирургия. — 2012. — Т. 6. — №3. — C. 8—40. [Beltsevich D.G. ENETS consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms of the digestive system. Endocrine Surgery. 2012;6(3):8-40. (In Russ.)]. doi: 10.14341/2306-3513-2012-3-8-40.
  • Murtha T, Lupsa B, Majumdar S, Jain D, Salem R. A Systematic Review of Proinsulin-Secreting Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2017;21(8):1335-1341. doi: 10.1007/s11605-017-3428-8.
  • Piovesan A, Pia A, Visconti G, Terzolo M, Leone A, Magro G, Cesario F, Borretta G. Proinsulin-secreting neuroendocrine tumor of the pancreas. J Endocrinol Invest. 2003;26(8):758–61. doi: 10.1007/BF03347360.
  • Starke A, Saddig C, Mansfeld L, Koester R, Tschahargane C, Czygan P, Goretzki P. Malignant metastatic insulinomapostoperative treatment and follow-up. World J Surg. 2005;29(6): 789–93. doi: 10.1007/s00268-005-7743-y.
  • Волкова Н.И., Поркшеян М.И., Канаева С.А. и др. Клинический случай редкой нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы – проинсулиномы// Эндокринная хирургия. — 2015 — Т. 9. — №4. — С. 26-31. [Volkova N.I., Porksheyan M.I., Kanayeva M.A. et. al. Clinical case of rare neuroendocrine tumor of pancreas – proinsulinoma. Endocrine surgery. 2015;9(4):26-31. (In Russ.)]. doi: 10.14341/serg2015426_31.

Statistics

Views

Abstract - 12

PDF (Russian) - 2

Dimensions


Copyright (c) Volkova A.R., Dora S.V., Ostrouchova E.N., Lisker A.V., Demydenko E.U., Semikova G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies