Гестационная гигантомастия, сопровождающаяся некротическими изменениями дистальных участков молочных желез. Клиническое наблюдение

Актуальность

Гигантомастия (ГМ), также известная как макромастия, – редкое состояние, характеризующееся патологическим, интенсивным, одно- или двусторонним разрастанием ткани молочной железы (МЖ), возникающее, как правило, вследствие резкого изменения гормонального фона у женщины. Некоторые авторы предлагают определять гигантомастию как избыток ткани молочной железы, который составляет 3% и более от общей массы тела пациентки [1]. Вес одной удаленной железы сильно варьирует (1,35–27,5 кг), усредненный показатель составляет около 6,7 кг [2]. Часть авторов разделяют понятия гигантомастии и макромастии, принципиальным отличием между которыми считают не столько наличие больших по весу и размеру желез, иногда генетически обусловленное (макромастия), а неуправляемое относительно быстрое патологическое разрастание ткани МЖ, которое может приводить к нарушению трофики тканей МЖ (ГМ).

Выделяют несколько вариантов ГМ:

• гестационная, или ГМ беременных, возникающая непосредственно во время беременности;
• пубертатная, которая в свою очередь дебютирует в период полового созревания;
• медикаментозно-индуцированная, обусловленная приемом таких препаратов, как Д-пеницилламин, неотетазон, циклоспорин, буцилламин;
• идиопатическая ГМ [3, 4].

По вариантам течения заболевания выделяют следующие формы:

• агрессивная, характеризующаяся интенсивным нарастанием клинических проявлений в короткий срок до нескольких месяцев;
• вялотекущая, сопровождающаяся медленным ростом МЖ на протяжении нескольких лет;
• абортивная, при которой отмечается спонтанная стабилизация роста [5].

Этиология и патогенез данного заболевания остаются неизвестными. Ввиду того что большинство случаев ГМ приходятся на пубертатный период и беременность, одна из возможных причин – гиперэстрогения или гиперпролактинемия [6, 7]. Однако у части пациенток ГМ развилась на фоне нормального уровня гормонов [8, 9]. Ряд авторов указывают на возможность гиперчувствительности рецепторов в МЖ. Отдельные гистологические исследования показали увеличение количества эстрогеновых рецепторов в железистой ткани, а также гиперчувствительность рецепторов как к эстрогену, так и к прогестерону у пациенток с ГМ [3, 6–8]. Гиперчувствительность тканей к пролактину в большей степени характерна для гестационной ГМ [6–8], в то время как ювенильная гигантомастия, как полагают, обусловлена повышенной реактивностью ткани МЖ к воздействию других гормонов [3, 7]. Несколько авторов предложили возможную аутоиммунную гипотезу этиологии ГМ, так как достаточно часто описываются случаи ее сочетания с аутоиммунными заболеваниями, такими как миастения, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, псориаз, ревматоидный артрит, недифференцированные заболевания соединительной ткани [7, 10–15]. В эту концепцию также вписывается ГМ, индуцированная приемом Д-пеницилламина или буцилламина – препаратов, которые известны провокацией аутоиммунных реакций [13]. Вероятнее всего, этиология данного заболевания является многофакторной и требует дальнейшего, более детального изучения.

Ввиду яркости клинических проявлений для постановки диагноза ГМ достаточно проведения физикального обследования. Симптомы связаны с увеличением размера и веса ткани МЖ и включают в себя боль в плечах, спине, шее, груди, ограничение в движении за счет смещения центра тяжести вперед и, как следствие, искривление позвоночника. Кожные изменения МЖ включают атрофию, как гиперемию, так и гиперпигментацию, резкое расширение ареолы. При неуправляемом увеличении МЖ присоединяются сосудистые изменения – выраженный венозный застой, тромбоз подкожных вен МЖ и грудной стенки, который вызывает необратимые трофические изменения тканей МЖ, при этом в первую очередь страдают дистальные участки железы (сосково-ареолярный комплекс), которые подвергаются изъязвлению и некрозу. При запущенных формах присоединяется интеркуррентная инфекция и интоксикационный синдром: слабость, одышка, токсическая анемия [14, 16]. Зачастую пациентка испытывает не только физический дискомфорт, но и психологический, что приводит к психосоматическим нарушениям: фрустрации, отчужденности и депрессии [3, 14, 16].

Существует несколько вариантов лечения этого состояния – медикаментозный, оперативный или комбинированный методы. Лекарственные препараты включают бромокриптин, каберголин, медроксипрогестерон, тамоксифен и даназол [4, 7, 17–19]. Хирургическое лечение подразумевает тотальную мастэктомию, а в некоторых случаях редукционную маммопластику. Однако большинство авторов отмечают, что пациентки, перенесшие редукционную маммопластику вместо тотальной мастэктомии, находятся в группе риска рецидива, особенно при последующей беременности, при этом риск рецидива крайне высок [20–22]. Поэтому на данный момент, по мнению большинства авторов, методом выбора является тотальная мастэктомия.

Беременность осложняет выбор варианта лечения, так как выжидательная тактика не всегда представляется возможной, медикаментозная терапия оказывается неэффективной и небезопасной, а оперативное вмешательство может привести к потере плода.

Описание клинического случая

Пациентка Ф., 43 года, в январе 2019 г. поступила в ФГБУ “НМИЦ эндокринологии” с жалобами на активно прогрессирующее увеличение молочных желез, боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, ограничение физической активности (появление одышки при ходьбе).

Из анамнеза известно, что 2 года назад в рамках предимплантационной подготовки к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) пациентка получала терапию эстрадиолом (Дивигель). В первые два месяца приема препарата отмечалось выраженное увеличение и уплотнение груди, после чего препарат был отменен. Во избежание дальнейшего прогрессирования гиперплазии молочных желез настоятельно рекомендовалась тотальная мастэктомия. Зимой 2017 г. проведена редукционная маммопластика с оставлением минимального количества железистой ткани, мастопексия с переносом сосково-ареолярного комплекса, имплантация силиконовых протезов (500 мл). Данные послеоперационной маммографии МЖ приведены на рис. 1. В сентябре 2018 г. в ходе протокола ЭКО была выполнена подсадка эмбриона в полость матки. Начиная с 5-й недели беременности зафиксировано стремительное увеличение молочных желез, покраснение кожи в параареолярной зоне. В ноябре при обращении к хирургу размер груди увеличился с 3-го до 20-го. Данные гормонального исследования крови от 2 декабря 2018 г., на момент гестации 12 нед, приведены в таблице.

Рис. 1. Маммография 2017 г. после субтотальной редукционной пластики с протезированием.

Таблица. Гормональный анализ крови, 12-я неделя гестации

С середины декабря пациентка отметила резкое ухудшение состояния: появились жалобы на боль, повышение температуры тела, изъязвление нижних отделов груди. Медикаментозное лечение тамоксифеном, даназолом, медроксипрогестероном не рассматривалось ввиду небезопасности данных препаратов при беременности, а учитывая нормальные показатели пролактина, терапия каберголином или бромокриптином у данной пациентки представлялась нерациональной. В свою очередь хирургическое лечение в первом триместре сочетано с высоким риском преждевременного прерывания беременности. В связи с желанной беременностью было принято решение о выжидательной тактике до полного формирования плаценты. На гестационном сроке 18 нед, после контрольного УЗИ на предмет сформированности плацентарного и плодового барьера, пациентка госпитализирована для планового оперативного лечения.

Данные физикального обследования

Состояние больной средней тяжести. Самостоятельное передвижение затруднено вследствие большой массы МЖ (около 16 кг). Наблюдается одышка в покое. Вынужденное положение – лежа. Температура тела – 37,2 °С. Индекс массы тела – 26,6 кг/м². При осмотре МЖ гигантских размеров (рис. 2, 3). Правая незначительно больше, чем левая. Кожа гиперемирована, напряженная, горячая на ощупь. На передней поверхности грудной клетки отмечается расширение поверхностных вен с признаками тромбоза (рис. 4). При пальпации МЖ железистой структуры с узловыми образованиями 3–5 см в диаметре, болезненные, с явлениями лимфостаза и трофическими нарушениями в нижних отделах. В дистальной части правой и левой МЖ (зона ареол) участок некротизированной ткани, с плотными краями и серозным отделяемым.

Рис. 2. Гигантомастия на 18-й неделе беременности. Вид в анфас.

Рис. 3. Гигантомастия на 18-й неделе беременности. Вид в профиль.

Рис. 4. Расширение поверхностных вен с признаками тромбоза.

Данные лабораторных исследований при поступлении

• Гемоглобин (Hb) – 116 г/л (117–155 г/л)
• СОЭ – 33 мм/ч (0–20 мм/ч)
• D-димер – 2534,0 нг/мл (216,0–1211 нг/мл)

Лечение

В январе 2019 г. на сроке 19 нед проведена двусторонняя тотальная мастэктомия с удалением протезов и сосково-ареолярных комплексов.

Из особенностей операции: в подкожно-жировой клетчатке, ближе к некротизированным ареолам выраженный стекловидный отек, неспадающиеся расширенные вены, в связи с чем интраоперационно кровопотеря составила 1,5 л. Непосредственно после операции на фоне адекватной гемотрансфузии Hb – 88 г/л.

С выраженными техническими сложностями выполнено подкожное удаление молочных желез с одновременным извлечением имплантов. Вес удаленной левой железы – 6400 г, правой – 6900 г. По данным интраоперационного трансабдоминального УЗИ ЧСС плода – 110 уд/мин.

В связи со значительной кровопотерей и развитием токсической анемии (снижение уровня Hb до 65 г/л) в раннем послеоперационном периоде проводилась трансфузия компонентов крови и плазмы, кровезаменителей, а также профилактика стрессовых язв ингибиторами протонной помпы. Необходимо отметить, что отмечалась определенная резистентность показателей красной крови в ответ на гемотрансфузию, при отсутствии других признаков кровопотери, что свидетельствует в пользу токсического характера анемии, обусловленной применением в ходе операции электрокоагуляционной аппаратуры и, как следствие, обширной ожоговой раной. На вторые сутки после операции отмечалась нормализация Д-димера (384 нг/мл). Дренажи сняты на пятые сутки. Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на седьмые сутки, показатель Нb при выписке – 90 г/л. Весь послеоперационный период пациентка и плод находились под ежедневным мониторингом акушера-гинеколога, отклонения показателей плода, плацентарного барьера не отмечено. Выполнение второго (косметического) этапа операции планируется после родоразрешения.

По данным гистологического исследовании: ткань молочных желез с наличием участков резко увеличенных железистых долек, аденоза, протоковой гиперплазии, а также гиперплазии рыхлой миксоматозной соединительной ткани. В строме очаги отека, полнокровные сосуды.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует сложность определения метода лечения при осложненной трофическими изменениями гестационной ГМ.

В первую очередь при необходимости выжидательной тактики для оптимального времени оперативного вмешательства необходима правильная оценка гормонального профиля для решения вопроса о возможной консервативной терапии. С учетом изолированной гиперэстрогении консервативное лечение в нашем наблюдении было нецелесообразно. До оперативного лечения необходимо рекомендовать пациенткам палатный режим, адекватную антитромботическую терапию и проводить направленную подготовку в отношении анемии и предполагаемой кровопотери с целью снижения риска гипоксии плода.

Наличие беременности требует не только выбора оптимального времени оперативного вмешательства, но и тщательного послеоперационного мониторинга состояния плацентарного барьера и плода. В нашем случае отрицательного влияния данного метода лечения на плод не было выявлено: по данным контрольных УЗИ на 20-й, 23-й неделях ребенок развивался согласно сроку гестации.

Возможность и целесообразность выжидательной тактики у пациенток с гестационной ГМ, помимо показателей плода, требует и адекватной оценки состояния матери, в первую очередь интоксикационного, тромботического и септического компонентов.

Анамнез заболевания – наличие у пациентки гиперчувствительности ткани МЖ к препаратам эстрогенового ряда до возникновения беременности – является лишь подтверждением того, что органосохраняющая резекция МЖ при ГМ является нерациональным объемом операции, таким образом, методом выбора при ГМ является тотальная мастэктомия. В ФГБУ “НМИЦ эндокринологии” за последние 23 года прооперировано 5 пациенток с ГМ, из них у троих (включая описываемый клинический случай) предварительно была выполнена субтотальная резекция МЖ.

У всех прооперированных нами пациенток также отмечалась токсическая послеоперационная анемия, не соответствующая по лабораторным показателям объему кровопотери и ригидная в течение нескольких дней к переливанию эритроцитарной массы. С нашей точки зрения, это требует превентивного планирования ведения больных в послеоперационном периоде.

Ведение больных с ГМ требует оценки возможных проявлений сочетанных аутоиммунных заболеваний со стороны различных систем органов: функции почек, щитовидной железы, наличия мышечных резервов. У двух наших пациенток была выявлена генерализованная форма миастении: в первом случае диагноз был известен до операции, во втором – манифестация миастении произошла на фоне интраоперационного введения миорелаксантов.

Дополнительная информация

Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.