Научно-практический медицинский рецензируемый журнал «Эндокринная хирургия» - первое в России периодическое издание, посвященное проблемам диагностики и хирургического лечения различных заболеваний эндокринной системы. В данном научно-практическом издании рассматриваются медико-технические вопросы хирургических подходов к лечению не только эндокринных заболеваний, но и проблемы хирургического лечения осложнений сахарного диабета, в частности синдрома диабетической стопы, диабетической офтальмопатии и т.д.
Успех лечения заболеваний в этой области зависит от тесного взаимодействия врачей разных медицинских специальностей – эндокринологов, хирургов, онкологов, радиологов, патоморфологов, анестезиологов-реаниматологов, генетиков – с использованием самых современных высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации. Журнал «Эндокринная хирургия» призван собрать и обобщить мнения всех этих специалистов на своих страницах, но при этом гарантирует строгие критерии отбора статей, основанных на принципах доказательной медицины и международных стандартов.
Необходимость издания журнала «Эндокринная хирургия» обусловлена целым рядом факторов. Это и огромное количество больных, нуждающихся в специализированной медицинской помощи, и появление большого числа специалистов, занимающихся хирургией эндокринных органов. При этом на сегодняшний день в нашей стране отсутствуют отраслевые стандарты лечения, равно как и регистры больных.
Основными источниками, которыми руководствуются специалисты при лечении эндокринных заболеваний, служат различные пособия по хирургии, эндокринологии и онкологии, которые зачастую несут противоречивую и взаимоисключающую информацию. Практика разработки консенсусных решений по мере получения новой информации и возникновения серьезных изменений в диагностике и лечении заболеваний, принятая во многих профессиональных ассоциациях, в России пока не прижилась. В связи с этим в журнале «Эндокринная хирургия» акцентировано внимание на клинических рекомендациях международных ассоциаций по актуальным проблемам эндокринной хирургии, обозреваются наиболее интересные публикации иностранной литературы, основанные на принципах доказательной медицины.
Текущий выпуск
Сборник тезисов XXXIII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с участием терапевтов эндокринологов «Калининские чтения»
ОБОСНОВАНИЕ. Согласно современным представлениям [1], микроРНК выполняют свою функцию, модулируя экспрессию эукариотических генов с различной онкогенетической направленностью действия. В соответствии с литературными данными [2–4], для типирования новообразований щитовидной железы возможно использование ряда микроРНК, среди которых микроРНК-146b, -199b, -221, -223, -31, -375, -451a, -551b и др. Ядрышковые организаторы (NOR) — участки хромосом, образующие внутри ядра клетки ядрышко [5–7]. Установлено, что состояние районов ядрышковых организаторов рибосом (AgNORs) является маркером скорости клеточной пролиферации, поскольку они участвуют в регуляции митотического цикла [8], в том числе при патологии щитовидной железы [9].
ЦЕЛЬ. Оценить диагностическую значимость уровня экспрессии некоторых микроРНК и количества районов ядрышковых организаторов в ткани щитовидной железы при фолликулярной опухоли щитовидной железы неопределенного злокачественного потенциала (ФОНЗП) для объективизации подходов к обоснованности выбранной хирургической тактики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В нашем исследовании из 3960 пациентов, которым было проведено хирургическое лечение различных тиреоидопатий в 2018–2021 гг. на базе тиреоидного центра ГАУЗ «ГКБ №1 г. Челябинска», 2063 больных были прооперированы по поводу опухолевой патологии щитовидной железы. В этой группе в 98 случаях (группа исследования) была диагностирована ФОНЗП с учетом верификации морфологических критериев новообразования [10], что составило 4,75% всей хирургической опухолевой патологии за данный период времени. У группы исследования изучены профиль, уровень экспрессии микроРНК методом ПЦР в режиме реального времени и районов ядрышковых организаторов в 98 наблюдениях ФОНЗП, составивших 4,75% всех оперированных за четыре года по поводу опухолей щитовидной железы.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В 29 (29,6%) наблюдениях в ткани ФОНЗП зарегистрирован спектр микроРНК, характерный для злокачественных новообразований. В остальных 69 (70,4%) случаях из 98 наблюдений спектр и уровень экспрессии микроРНК соответствовали фолликулярной аденоме. Внутри сформированных подгрупп были выявлены статистически значимые различия показателей среднего количества AgNORs и соотношения между площадью клетки и количеством гранул AgNORs.
В ходе исследования установлено, что увеличение среднего количества AgNORS и соотношения площади ядра к количеству гранул азотнокислого серебра во 2-й подгруппе по отношению к 1-й, а также наличие клеток II типа свидетельствует о появлении пролиферирующих опухолевых клеток в новообразовании и может рассматриваться как прогностические критерии малигнизации опухоли. Данные результаты согласуются с полученными показателями молекулярно-генетического исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Зарегистрированные данные могут служить в качестве дополнительных критериев оценки пролиферативной активности фолликулярного эпителия при неоплазиях щитовидной железы, в частности, для уточнения потенциала злокачественности. Диагностируемый до операции условно злокачественный вариант ФОНЗП позволит обосновать необходимость и объем хирургического вмешательства, а при выявлении комплекса критериев условно доброкачественной ФОНЗП можно рекомендовать придерживаться выжидательной тактики.
ОБОСНОВАНИЕ. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – это распространенное эндокринологическое заболевание, которое характеризуется автономным повышенным синтезом паратиреоидного гормона (ПТГ) при повышенном или верхне-нормальном уровне кальция крови [1]. В 80-85% случаев причиной спорадического ПГПТ является аденома одной околощитовидной железы (ОЩЖ) (солитарное поражение ОЩЖ), в 20-25 % - поражение большего числа ОЩЖ (гиперплазия всех желез или двойные аденомы – множественное поражение ОЩЖ) [2]. Сложность клинико-лабораторного прогнозирования, низкая чувствительность методов визуализации, плохая оценка радикальности операции методом интраоперационного мониторинга интактного ПТГ (ИМиПТГ) – составляющие проблемы множественного поражения при ПГПТ. Поэтому улучшение существующих и разработка новых методик диагностики и лечения данного варианта заболевания – актуальные задачи современной эндокринной хирургии
ЦЕЛЬ. Разработать алгоритм диагностики и лечения ПГПТ, направленную на дооперационное выявление множественного поражения ОЩЖ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Исследование проведено на основании изучения сплошной выборки из 208 пациентов, из которых 34 с множественным поражением ОЩЖ при ПГПТ, 95 с солитарным поражением ОЩЖ при ПГПТ, 69 с вторичным гиперпаратиреозом на заместительной почечной терапии (ЗПТ) гемодиализом и 10 с третичным гиперпаратиреозом на ЗПТ трансплантацией почки. Работа выполнена на основании клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических и иммуногистохимических исследований. Изучен характер экспрессии кальций чувствительного рецептора и рецептора витамина D в исследуемых группах, как патогенетическое обоснование предлагаемого алгоритма [3]. На основании исследования клинико-лабораторных показателей и результатах предоперационных методов визуализации установлены предикторы множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ [4,5] и разработан способ дифференциальной диагностики поражения ОЩЖ при ПГПТ [6]. Кроме того, изучены результаты хирургического лечения пациентов с множественным поражением ОЩЖ при различных клинических вариантах гиперпаратиреоза [7].
РЕЗУЛЬТАТЫ. Предлагаемый алгоритм используется при уже установленном диагнозе ПГПТ и наличии показаний к хирургическому лечению. В первую очередь оценивают уровень СКФ (CKD-EPI) в совокупности с результатами методов предоперационной визуализации «золотого стандарта» (УЗИ и сцинтиграфия) с оценкой количества локализованных увеличенных ОЩЖ и согласованности результатов предоперационных методов.
При уровне СКФ более 73 мл/мин/1,73 м2, увеличение только 1 ОЩЖ по результатам 2ух методов визуализации при условии их согласованности – определяется вариант ПГПТ как солитарное поражение ОЩЖ. Если есть несогласованность 2ух методов предоперационной визуализации - рекомендуем расчёт баллов по шкале дифференциальной диагностики множественного поражения при ПГПТ [6]. При уровне СКФ менее 73 мл/мин/1,73 м2, увеличение >1 ОЩЖ по результатам 2ух методов визуализации -рекомендуем расчёт баллов по предложенной шкале [6].Если сумма баллов менее 2 – диагностируется вариант ПГПТ с множественным поражением ОЩЖ, при ≥ 2 баллов – солитарное.
При установленном варианте ПГПТ – солитарное поражение ОЩЖ, пациенту выполняется селективная паратиреоидэктомия (ПТЭ) с ИМиПТГ. При снижении иПТГ до референсных значений, проба признается положительной, и операция на этом заканчивается. При отрицательном результате пробы необходима повторная спустя 10 минут. В том случае, когда и повторная проба отрицательная, то пациенту показана двусторонняя ревизия шеи (ДРШ) в соответствии с тактикой при множественном поражении ОЩЖ (см. ниже).
При установленном варианте ПГПТ – множественное поражение ОЩЖ используется следующую тактику:
- ДРШ с обязательной эксплорацией всех четырех ОЩЖ;
- Макроскопическая оценка найденных ОЩЖ.
- При принятии решения о 2ух патологически измененных увеличенных ОЩЖ, а 2 остальные интактны и не увеличены – выполняется двойная ПТЭ с ИМиПТГ. Если после удаления 2ух патологически измененных ОЩЖ проба ИМиПТГ отрицательная, то необходима повторная спустя 10 минут. В том случае, когда и повторная проба отрицательная, то из 2ух признанных интактных определяют наименее измененную и расширяют объем операции до субтотальной ПТЭ (3,5 ОЩЖ) с оставлением ½ наименее измененной ОЩЖ. Операцию на этом заканчивают.
- При принятии решения о том, что патологически изменены и увеличены 3 и более ОЩЖ – выполняют субтотальную ПТЭ с ИМиПТГ. При отрицательной пробе ИМиПТГ осматривают места возможного эктопического расположения ОЩЖ: тиреотимические связки, верхние рога тимуса, жировая клетчатка вдоль сонных артерий. Если в указанных местах достоверно нет эктопически расположенных ОЩЖ – операцию заканчивают.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм является патогенетически обоснованным, направлен на дооперационное выявление множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ и позволит добиться улучшение качества жизни этой группы больных за счёт уменьшения персистенции заболевания
ОБОСНОВАНИЕ. Гиперпаратиреоз (ГПТ) — это синдром, характеризующийся избыточным синтезом паратиреоидного гормона (ПТГ), дисбалансом фосфорно-кальциевого обмена и поражением органов-мишеней (костная ткань и почки). Радикальное лечение любого клинического варианта гиперпаратиреоза — хирургическое. В связи с этим оценка качества жизни (КЖ) пациентов до и после операции является показателем, который отражает влияние заболевания на здоровье пациента и эффективность проведенного лечения.
ЦЕЛЬ. Изучить КЖ пациентов с различными клиническими вариантами ГПТ до и после хирургического лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В одноцентровое проспективное исследование включены пациенты, оперированные по поводу первичного (ПГПТ), вторичного (ВГПТ) и третичного гиперпаратиреоза (ТГПТ) в 2019–2021 гг. Изучалось КЖ пациентов и его динамика в зависимости от клинического варианта ГПТ, объема операции и ее исходов и осложнений. Проводилось сравнение дои послеоперационных показателей КЖ в сопоставимой по полу и возрасту выборке жителей Иркутской области.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование включены 100 пациентов, из которых 13 — с множественным поражением околощитовидных желез (ОЩЖ), 51 — с солитарным поражением при ПГПТ, 34 — с ВГПТ и 2 — с ТГПТ. Показатели КЖ больных ГПТ до операции статистически значимо ниже, чем в целом в регионе. Наибольшее снижение КЖ выявлено в группе пациентов с множественным поражением ОЩЖ при ПГПТ. Улучшение КЖ достигнуто у 90% исследуемых пациентов. Несмотря на выявленные осложнения, установлено улучшение КЖ после операции в случае достижения ремиссии заболевания. Персистенция заболевания — исход, не позволяющий статистически значимо улучшить КЖ после операции при любом виде ГПТ. Ухудшение КЖ по некоторым показателям обнаружено у 10% пациентов. У пациентов с солитарным поражением ОЩЖ при ПГПТ ухудшение КЖ связано с послеоперационной гипокальциемией на фоне синдрома «голодных костей», а у больных с ВГПТ — со снижением уровня ПТГ ниже популяционных показателей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Исследование демонстрирует КЖ пациентов с различными клиническими вариантами ГПТ до и после хирургического лечения. Показана динамика показателей КЖ в зависимости от нозологии, объема, срока, исхода и осложнений операций.
ОБОСНОВАНИЕ. Гиперкальциемический криз — тяжелое осложнение первичного гиперпаратиреоза, характеризующееся развитием выраженных нарушений водно-электролитного баланса вследствие быстрого увеличения уровня кальция крови до 3,5 ммоль/л и выше в сочетании с яркой клиникой гиперпаратиреоза и явлениями органной дисфункции. Данное осложнение диагностируют у 5% от числа больных гиперпаратиреозом. Высокая гиперкальциемия приводит к уменьшению объема циркулирующей крови из-за угнетения реабсорбции воды в почечных канальцах. Гиповолемию и потерю электролитов усугубляет многократная рвота. Гиперкальциемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз нарушают сократительную способность миокарда, проведение нервного импульса, изменяют тонус симпатической и парасимпатической нервной системы, развивается острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность. При отсутствии экстренной квалифицированной помощи прогноз может быть неблагоприятным. Общая летальность при гиперкальциемическом кризе достигает 60%.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Выполнено ретроспективное исследование историй болезни 546 пациентов, находившихся на лечении по поводу заболеваний околощитовидных желез в клиниках кафедры госпитальной хирургии СПбГПМУ в период с 1973 по 2022 г. Гиперкальцемия выше 3,5 ммоль/л отмечена у 14 (2,5%) больных первичным гиперпаратиреозом. Клиническая картина гиперкальциемического криза отмечена в 12 (2,2%) случаях. Возраст пациентов варьировал от 14 до 72 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ. У 12 больных с гиперкальциемическим кризом клиническая картина имела сходство с экстренной хирургической, неврологической и почечной патологией: отмечались жалобы на интенсивные спастические боли в животе без четкой локализации, тошноту, многократную неукротимую рвоту, жажду, резко выраженную мышечную слабость, анорексию. Полиурия по мере ухудшения состояния переходила в олиго/анурию. Нарастали вялость, сонливость, адинамия, мышечная слабость. Пациенты отказывались от еды, что приводило к тяжелой белково-энергетической недостаточности. По мере прогрессирования водно-электролитных расстройств развивались гипотония, нарушения сознания вплоть до глубокой комы, острая сердечно-сосудистая недостаточность, интерстициальный отек легких.
У всех пациентов после минимально необходимого обследования, которое обязательно включало УЗИ шеи, а в некоторых случаях дополнительно МСКТ, ставился вопрос о срочном хирургическом вмешательстве. Предоперационная подготовка проводилась в условиях реанимационного отделения и начиналась с инфузионной терапии в объеме 3–5 л в сутки, необходимой для устранения гиповолемии. Объем инфузии подбирался индивидуально, для регидратации использовались кристаллоидные растворы, препараты калия и магния под контролем электролитного состава крови. Для ускорения выведения кальция с мочой дополнительно назначались петлевые диуретики, особое внимание уделялось соответствию диуреза объему инфузионной терапии. В связи со снижением скорости клубочковой фильтрации ниже 35 мл/мин/1,73 м2 у 4 больных из 12 использование блокаторов костной резорбции (бисфосфонатов) для предоперационной подготовки было противопоказано. У 6 больных (наблюдения до 2004 г.) применялись препараты кальцитонина с положительным эффектом. Сроки предоперационной подготовки составляли 24–48 ч и позволили добиться снижения уровня общего кальция в среднем на 0,6±0,15 ммоль/л, нормализации уровня калия, артериального давления.
Летальный исход отмечен только в 1 наблюдении (1985 г.): пациентка находилась в неврологическом отделении, не получала адекватной терапии. Корректный диагноз был установлен ретроспективно лишь по результатам аутопсии. В остальных случаях своевременная интенсивная терапия и хирургическое вмешательство позволили добиться выздоровления пациентов. Основными проблемами послеоперационного периода являлись: острая почечная и белково-энергетическая недостаточность, электролитные расстройства, анемия, в том числе потребовавшая переливания препаратов крови. Электролитные расстройства в виде гипокалиемии, стойкой гипокальциемии потребовали парентерального и перорального введения препаратов калия и кальция.
В 4 наблюдениях причиной криза был рак околощитовидных желез, у остальных удалены доброкачественные паратиреоидные опухоли.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Гиперкальциемический криз у больных с опухолями околощитовидных желез требует интенсивной предоперационной подготовки, включающей коррекцию водно-электролитных расстройств с последующим удалением новообразований околощитовидных желез в срочном порядке. Развитие почечной и белково-энергетической недостаточности, электролитный дисбаланс могут осложнить течение послеоперационного периода.
ОБОСНОВАНИЕ. Выполнение хирургического вмешательства на щитовидной железе сопряжено с риском повреждения возвратных и наружной ветки верхнего гортанных нервов. Односторонний парез голосовой складки может стать причиной проблем, связанных с изменениями голоса, особенно у лиц голосо-речевых профессий. Из других проявлений одностороннего пареза голосовой складки следует отметить дисфагию и склонность к аспирации. Двусторонний парез голосовой складки приводит к нарушению дыхания и может потребовать выполнения трахеостомии после операции. Необходимость безопасных хирургических вмешательств на щитовидной железе в клинической практике мало у кого вызывает сомнения. Визуализация возвратного гортанного нерва во время операции считается «золотым стандартом» профилактики его повреждения. Однако применение постоянного интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) в отличие от переменного позволяет максимально снизить риск повреждения возвратного гортанного нерва за счет непрерывного определения амплитуды и латентного периода потенциалов блуждающих нервов.
ЦЕЛЬ. Поделиться опытом введения новой технологии, оценить результаты применения постоянного мониторинга гортанных нервов при хирургических вмешательствах на щитовидной железе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. С апреля 2021 г. по июль 2023 г. в хирургическом отделении №2 Красноярской Краевой клинической больницы было выполнено 1620 операций на щитовидной железе, из них 132 вмешательства выполнено с применением постоянной нейронавигации возвратных гортанных нервов и наружной ветки верхних гортанных нервов. С обеих сторон операция выполнена у 123 пациентов, с одной стороны — у 9 пациентов, что практически составило 255 случаев применения методики. Показаниями к проведению постоянного ИОНМ были рак щитовидной железы — 91 пациент, шейно-медиастинальный зоб больших размеров — 22 пациента, рецидив зоба — 9 пациентов, 10 пациентов — представители «голосовых» профессий. При ларингоскопии исходный односторонний парез гортани был у 11 пациентов (3 — послеоперационный, 4 — у пациентов с выраженным смещением органов шеи, 5 — у пациентов с раком щитовидной железы).
С целью проведения ИОНМ использовали нейромонитор С2 (Inomed, Germani), ларингеальный электрод, закрепленный на эндотрахеальную трубку размером от 7 до 9 мм, стимуляционный дельта-электрод, накладываемый на блуждающий нерв с соответствующей стороны. Для стимуляции гортанных нервов применяли два вида зондов, монополярный и биполярный — вильчатый. Во время операции регистрировали и протоколировали максимальную амплитуду и латентность электромиографического (ЭМГ) сигнала с гортанных и блуждающих нервов в соответствии с протоколом ИОНМ. Использовали силу тока в 2мА. Различали два типа потери сигнала: сегментарный и глобальный.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Согласно протоколу ИОНМ, нами регистрировались величины амплитуды и латентности в отведениях V1, R1, R2, V2. В соответствии с литературными данными латентность левого блуждающего нерва была больше по сравнению с латентностью правого блуждающего нерва. В 15 случаях отмечено «комбинированное событие», т.е. регистрация одновременного снижения амплитуды (более 50% от начальной) и увеличение латентности (более чем на 10% от начальной), что позволило своевременно хирургу отреагировать на сигнал монитора, остановить хирургические действия, уменьшить тракцию щитовидной железы, разобраться в причине, одномоментно дождаться восстановления сигнала и продолжить операцию, тем самым предупредив развитие постоянного пареза гортани. В группе из 11 пациентов с наличием предоперационного одностороннего пареза гортани у 10 пациентов удалось избежать изменений в контралатеральной голосовой связке, и соответственно, двустороннего пареза. У 1 пациента в случае распространенности онкопроцесса был зарегистрирован сегментарный тип потери сигнала, который привел к двустороннему парезу, неполному, без наложения трахеостомы. У 7 пациентов наблюдалась неправильная работа ИОНМ в начале операции в виде полного отсутствия ЭМГ-сигнала, что связано с введением миелорелаксантов анестезиологом и потребовало ожидания до 20–30 минут до полного восстановления работы сигналы ЭМГ. Односторонний сегментарный тип потери сигнала наблюдался у 2 пациентов с раком щитовидной железы на момент проведения центральной лимфодиссекции и был восстановлен через 7–10 минут после прекращения манипуляции с возвратным гортанным нервом, что в послеоперационном периоде по данным ларингоскопии было зафиксировано как неполный односторонний парез гортани. Осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы периоперационно не наблюдалось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Использование постоянного нейромониторинга гортанных нервов при операциях на щитовидной железе позволяет хирургу в режиме реального времени профессионально реагировать на изменение сигнала ЭМГ и предотвращать развитие пареза гортани у пациента.
ОБОСНОВАНИЕ. Прогресс в современной хирургии, увеличивающееся число малоинвазивных операций, широкий спектр доступов к щитовидной и околощитовидным железам, позволяющие минимизировать травматичность вмешательства, требуют усовершенствования этапов операции. Одним из важных этапов внепроекционных доступов является формирование рабочего субплатизмального пространства. В имеющемся хирургическом наборе специального инструмента для данного этапа не существует. Востребованность в данном инструменте стала основанием для оригинальной разработки новой модели на ЭВМ и 3D-принтере.
Назначение научно-технического продукта (изделия и т.п.). Инструмент «туннелер универсальный» необходим для формирования подкожного туннеля (хирургического доступа) к щитовидной и околощитовидным железам из полости рта. Разрабатываемый прототип продукта позволит упростить введение в область операции эндоскопических инструментов.
Хирургическое изделие «туннелер универсальный» будет применяться на базе университетских клиник Сеченовского университета. Эффективность его применения будет отражена в результатах научных исследований.
Алгоритм проведения операции с туннелером универсальным.
- Процесс туннелирования в субплатизменном слое.
- После разреза слизистой оболочки в нижнем своде преддверия рта и раздвижения правой и левой подбородочных мышц латерально выполняется формирование первичных каналов на передней поверхности шеи в субплатизменном слое.
- Туннелер, удерживаемый одной рукой, проводится через разрез слизистой оболочки и между правой и левой подбородочными мышцами к подбородочному выступу. Далее, огибая подбородочный выступ, туннелер проводится в подподбородочный треугольник. Далее, поступательными движениями, по срединной линии инструмент проводится от подбородочной области до яремной вырезки грудины, в субплатизменном слое. Изменяя направление туннелера в плоскости воображаемого треугольника с вершиной в области разреза слизистой, формируются дополнительные каналы билатерально, по направлению к медиальным краям правой и левой грудино-ключично-сосцевидных мышц.
- Продвижение бужа в субплатизменном слое контролируется зрением и второй (свободной) рукой путем его пальпации через кожу.
- После формирования нескольких первичных каналов в субплатизменном слое
- туннелер извлекается.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Представлена 3D-модель «туннелер универсальный». Новаторским решением реализуемого проекта является улучшенный вариант изделия. С помощью разрабатываемого продукта формирование субплатизмального рабочего поля станет безопаснее, так как новая конструкция с дополнительной рукояткой и специальной рабочей частью предоставит дополнительное удобство при диссекции тканей. Предлагаемая модель позволит минимизировать риск повреждения важных анатомических структур, сократить время, затрачиваемое на выполнении доступа, на 50%.
ОБОСНОВАНИЕ. Рост числа заболеваний при нынешнем ухудшении экологической обстановки требует особого контроля над состоянием здоровья населения. Для этого необходимы данные о причинах заболевания, способах диагностики, профилактики и лечения патологии. В развитии эндемического зоба населения Дагестана, кроме недостаточности йода, имеют значение концентрации в почвах республики Zn, Cu, Mn, Co.
ЦЕЛЬ. Изучение геохимической роли Zn, Cu, Mn, Co в развитии эндемического зоба населения Республики Дагестан и поиск путей его эффективной коррекции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Источником показателей числа пациентов с патологией эндемического зоба населения Дагестана были данные республиканского медицинского информационно-аналитического центра Минздрава РД. Содержание Zn, Cu, Mn, Co в почвах установлено методом атомно-абсорбционной спектроскопии на AAS ЭТА Hitachi 170-70 (Япония).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Сравнительное соотношение содержания Zn, Cu, Mn, Co в почвах Дагестана с числом больных эндемическим зобом указывает на то, что имеется закономерность в распространении этой эндемии. Чем ближе к норме, т.е. выше уровни Zn, Cu, Co и ниже Mn, тем уровень распространения эндемического зоба среди населения ниже. Количество пораженных эндемическим зобом пациентов составляет по районам: в Кизлярском — 1,53%; в Кизилюртовском — 3,55%; в Хасавюртовском — 3,87%; в Бабаюртовском — 5,7% на что пропорционально влияет концентрация исследованных микроэлементов в почвах. Количество заболевших за год (заболеваемость) пациентов значительно возросло и составило по районам: в Кизлярском — 0,25%; в Кизилюртовском — 0,93%; в Хасавюртовском — 1,43%; в Бабаюртовском — 2,05%, что также соотносится с концентрацией микроэлементов в почвах. Таким образом, только за 2004 г., число больных эндемическим зобом увеличилось по районам: в Кизлярском — на 16,34%; в Кизилюртовском — 26,20%; в Хасавюртовском — 36,95%; в Бабаюртовском — 35,97%. Эти данные свидетельствуют об увеличении числа больных эндемическим зобом и дальнейшей тенденции заболеваемости к росту, несмотря на то, что проводилась профилактика йоддефицита. В этиологии эндемического зоба, помимо йода, принимают участие Zn, Cu, Mn, Co, влияющие на функционирование щитовидной железы. Обнаружена высокая положительная корреляционная связь с Mn и высокая отрицательная — с Zn, Cu, Co с патологией эндемического зоба.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Содержание элементов в рационе человека предопределено геохимической ситуацией на территории, на которой были выращены продукты питания. Для жителей развитых стран присуще употребление в пищу продуктов, поставляемых из других регионов, что снижает воздействие на человека геохимических особенностей местности. Альтернативой является обогащение микронутриентами пищевых продуктов массового потребления промышленного производства. Проведенные исследования, указывающие на корреляцию степени дефицита меди, цинка, кобальта, избытка марганца с тяжестью эндемии зоба, рекомендации помогут изучению этиологии йоддефицитных заболеваний в республике и научному подходу в планировании профилактических мероприятий.
ОБОСНОВАНИЕ. Патология щитовидной железы (ЩЖ) сохраняет лидирующие позиции среди эндокринопатий на протяжении многих лет. Количество пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении по поводу патологий ЩЖ, по-прежнему крайне высоко. Благодаря использованию нейромониторинга в последние годы удалось достаточно обезопасить пациентов от возможных осложнений, связанных с травматизацией возвратного гортанного нерва. Использование эндовидеохирургических методик в эндокринной хирургии дало возможность улучшить эстетический эффект подобных операций. Однако до сегодняшнего дня цифры послеоперационных осложнений в хирургии щитовидной железы остаются на прежнем уровне. Хирургические вмешательства на щитовидной железе связаны с рядом осложнений, таких как повреждение ВГН, кровотечение, гипопаратиреоз, рецидив заболевания.
В настоящее время в практику внедрено много способов эндоскопического вмешательства на щитовидной железе, но как это сделать безопасно и качественно, остается вопросом.
Исходя из вышесказанного, становится очевидно, что в настоящий момент нет строго стандартизированных протоколов при хирургической эндоскопии щитовидной железы.
ЦЕЛЬ. Оценить первые результаты собственных эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями щитовидной и паращитовидной желез с применением стандартизации «сhek point».
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В ГКБ им. С.С. Юдина с января 2022 г. по июль 2023 г. с помощью эндоскопической техники выполнено 110 гемитиреоидэктомий, 10 тиреоидэктомий и 15 селективных паратиреоидэктомий по поводу доброкачественных новообразований щитовидной и паращитовидных желез. Всем пациентам в предоперационном периоде было выполнено УЗИ, ТАПБ + ЦИ (при патологии щитовидной железы), исследован гормональный фон. На догоспитальном этапе создавали дооперационное моделирование лечения больного. Интраоперационно заполняли «сhek point» листы, проводили нейромониторирование гортанных нервов. В послеоперационном периоде по стандартам лечения выполняли исследование гормонального фона, уровня Са, ларингоскопию. При выписке планировали диспансерное наблюдение. Лечение больных на всех этапах происходило строго по стандартам, сформированным в листах контроля, на основании клинических рекомендаций 2022 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Среднее время операции составляло при эндоскопических гемитиреодиэктомиях 80,6 мин, при эндоскопических парааденомэктомиях — 60,5 мин. С ростом количества выполненных операций происходило уменьшение длительности оперативных вмешательств.
В пяти случаях у пациенток после тиреоидэктомии отмечены серомы объемом до 20 мл в послеоперационном периоде, которые потребовали пункционных вмешательств (однократно). Других осложнений выявлено не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
- Эндоскопические вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах из аксиллярного доступа являются безопасным методом оперативного вмешательства, а неоспоримым преимуществом данного метода является косметический результат.
- Элементы безопасной хирургии заключаются в стандартизации всех этапов хирургической помощи.
- Интраоперационные «сhek point» листы нацеливают хирурга на правильное, стандартное проведение хирургического пособия. Кроме того, обучающийся хирург легко запоминает алгоритм правильного хода операции.
Проспективно изучены антропометрические данные, показатели лабораторных и инструментальных обследований у 80 пациентов с первичным гиперпаратиреозом, которые проходили лечение в БУ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» Минздрава Чувашии. Проведена оценка качества жизни всех пациентов с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ) до и после оперативного лечения по двум опросникам: опроснику SF-36 и стандартизированному опроснику качества жизни больных ПГПТ — PHQol, адаптированной русской версии опросника качества жизни при ПГПТ. В результате исследования установлено, что ПГПТ является заболеванием с низким уровнем выявляемости из-за низкой осведомленности практических врачей, поэтому зачастую от момента возникновения заболевания до установления диагноза проходит до 10 лет. Необходимо внедрить скрининговые программы по определению уровня кальция в крови. ПГПТ представляет медицинскую и экономическую значимость, что толкает нас к более пристальному вниманию к данному заболеванию, созданию регистра больных ПГПТ. Изучение качества жизни до и после хирургического лечения позволяет оценить субъективное состояние пациента, а также способствует пациентоориентированному подходу при ведении больных с ПГПТ. Стандартизированный опросник для оценки качества жизни при гиперпаратиреозе — PHQoL, его адаптированная и валидизированная русская версия является надежным методом изучения качества жизни до и после оперативного лечения больных ПГПТ, а также оценки эффективности хирургического лечения.
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) представляет собой вариант наследственных ферментопатий, приводящих к нарушению синтеза кортизола в коре надпочечников. Запоздалая диагностика данной патологии значительно нарушает качество жизни пациентов, а в некоторых случаях может привести к фатальным последствиям. Наиболее частая форма ВДКН, встречающаяся более чем в 90% случаев, обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы, ответственной за синтез дезоксикортикостерона и 11-дезоксикортизола. Распространенность данной формы составляет 1:10000 до 1:20000 новорожденных в мире, в России – 1:9500. На втором месте находится дефицит 11β-гидроксилазы (гипертоническая форма ВДКН), влияющий на синтез кортизола. Данная форма заболевания встречается примерно 1:100000 новорожденных в мире, в России же распространенность данной формы до конца неизвестна [1].
Причина любой формы ВДКН – это мутации генов, отвечающих за синтез ферментов или транспортных белков, участвующих в синтезе кортизола. 11β-гидроксилаза синтезируется в пучковой зоне коры надпочечников и регулируется адренокортикотропным гормоном по механизму отрицательной обратной связи. Дефицит 11β-гидроксилазы (гипертоническая форма ВДКН) развивается вследствие мутаций гена CYP11В, локализованном на 8 хромосоме. Данная мутация блокирует ферментативное превращение 11-дезоксикортизола в кортизол, а также дезоксикортикостерона (ДОК) в кортикостерон, что приводит к накоплению ДОК, обладающего минералокортикоидной активностью. Именно избыток ДОК является причиной повышения артериального давления (АД) при гипертонической форме ВДКН.
При дефиците 11β-гидроксилазы, вследствие повышения уровня дезоксикортикостерона - дефицита минералокортикоидной активности нет, напротив, на фоне клинических признаков глюкокортикоидной недостаточности, может наблюдаться повышение артериального давления. При дефиците 21-гидроксилазы клиническая картина представляет собой первичную надпочечниковую недостаточность (дефицит глюко- и минералокортикоидов). Дефицит глюкокортикоидов проявляется мышечной слабостью, утомляемостью, гиперпигментацией кожных покровов. Клиническая картина дефицита минералокортикоидов включает в себя синдром потери соли: артериальная гипотензия, тахикардия, адинамия, фибрилярные подергивания мышц, сухость и снижение тургора кожи, цианоз и мраморность кожных покровов. Гиперандрогения характерна для обеих форм ВДКН. Симптомы гиперандрогении у лиц женского пола: вирилизация наружных половых органов, аменорея, выраженная алопеция и гирсутизм. В недиагностированных случаях ВДКН пациентки с женским кариотипом имеют мужской фенотип.
Основными причинами послеоперационной персистенции первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) являются аномалии расположения околощитовидных желез (ОЩЖ) и их множественное поражение. Медиастинальная эктопия ОЩЖ нечасто наблюдается в хирургической практике. Продемонстрирована комбинированная тактика хирургического и консервативного лечения пациентки с персистирующим ПГПТ, обусловленным медиастинальной эктопией и гиперплазией ОЩЖ, с ближайшими и отдаленными результатами. Развившаяся в течение 2 мес послеоперационная персистенция была обусловлена несколькими причинами. Первая — это множественное поражение ОЩЖ, вторая — это резидуальная ОЩЖ аортопульмонального промежутка, которая была гиперплазирована a priory и не выявлена первично (причина — глубокое расположение за дугой аорты). Целевое значение ПТГ крови достигнуто отсроченно, в ходе консервативного лечения. Прекращение заместительной терапии (витамин D, кальцитриол, глюконат кальция) спустя 6 мес после повторной операции вызвало вторичное увеличение ПТГ. Причина — гипокальциемия, обусловленная идиопатическим нарушением реабсорбции кальция и гиперкальциурией. Медиастинального этапа хирургического вмешательства, наряду с пролонгированной послеоперационной консервативной терапией, было достаточно для достижения биохимической реконвалесценции. Это позволило воздержаться от шейной паратиреоидэктомии гиперплазированных ОЩЖ.
Оригинальное исследование
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) уже более 60 лет является мощным инструментом в дооперационной диагностике узловых образований щитовидной железы (ЩЖ). При этом шкала Bethesda стандартизирует результаты цитологии и является проводником между лабораторией и лечащим врачом. Вместе с тем существует стратификация УЗ-признаков образований ЩЖ по шкале TI-RADS. В связи с этим возникла необходимость определения диагностической ценности ультразвуковых признаков образований щитовидной железы, стратифицированных по TI-RADS, в сравнении с результатами биопсии, классифицированными по шкале Bethesda.
ЦЕЛЬ. Сравнительная оценка результатов ТАБ и ультразвукового исследования в определении показаний для хирургического лечения узловых образований щитовидной железы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. За 2018–2021 гг. в хирургическом отделении НКЦ №2 РНЦХ им. Б.В. Петровского было выполнено 859 ТАБ. Для сравнительного анализа был отобран 141 пациент, перенесший операцию по поводу узлового образования ЩЖ. Всем пациентам на дооперационном этапе выполняли ТАБ со стратификацией результатов по шкале Bethesda и УЗИ щитовидной железы со стратификацией по шкале EU-TI-RADS.
РЕЗУЛЬТАТЫ. ТАБ показала высокую диагностическую точность и чувствительность, дооперационное УЗИ ЩЖ имело высокую специфичность, но низкую чувствительность. Высокая диагностическая ценность ТАБ была подтверждена при статистическом анализе полученных данных (ОШ 31,29; ДИ 95% 2,20–4,69; ОР 13,28; ДИ 95% 1,46–3,71). При анализе дооперационного УЗИ достоверных статистических результатов получить не удалось (ОШ 2,99; ДИ 95% 0,34–1,85; ОР 1,97; ДИ 95% 0,23–1,12).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗИ ЩЖ не может заменить ТАБ при узловых образованиях ЩЖ. Биопсия остается основным методом диагностики при узловом зобе. Основной задачей УЗИ со стратификацией по TI-RADS является отбор пациентов для последующей ТАБ.
ОБОСНОВАНИЕ. До настоящего времени отсутствовал эффективный способ прогнозирования развития гипокальциемии после паратиреоидэктомии (ПТЭ) у пациентов с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Гипокальциемия может сопровождаться миалгиями, генерализованными судорогами вплоть до тетании, нарушениями сердечного ритма. Для снижения рисков гипокальциемии после ПТЭ на предоперационном этапе может проводиться терапия колекальциферолом. Однако, пациентам с предоперационной концентрацией общего кальция выше 3 ммоль/л не назначают витамин D в связи с угрозой прогрессирования гиперкальциемии. Несмотря на имеющиеся данные об относительной безопасности насыщения витамином D пациентов с мягкой гиперкальциемией, данная терапия проводится не во всех случаях, что вероятно обусловлено отсутствием инструмента для оценки постоперационных рисков.
ЦЕЛЬ. Построение математической модели и программного инструмента для прогнозирования развития гипокальциемии на 1-3 сутки после радикальной ПТЭ у пациентов с ПГПТ с использованием демографических, клинических и лабораторных факторов, а также факта приема предоперационной лекарственной терапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Ретроспективное исследование включало 478 пациентов с ПГПТ, которым была проведена ПТЭ в 1993-2010гг. и 2018-2020гг. в ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Анализировались следующие показатели: пол, возраст, лабораторные показатели до начала приема антирезорбтивной лекарственной терапии (деносумаб, бисфосфосфонаты) и кальцимиметиков - ПТГ, общий кальций, фосфор, лабораторные показатели, косвенно отражающие состояние костной ткани (остеокальцин (ОК), щелочная фосфатаза (ЩФ), С-концевой телопептид коллагена I типа) и 25(ОН) витамин D (25(OH)D), минеральная плотность костной ткани (МПК) по данным рентгеновской денситометрии, наличие низкоэнергетических переломов (НЭП) в анамнезе и принимаемая на дооперационном этапе лекарственная терапия: деносумаб; бисфосфонаты; цинакальцет; колекальциферол. Для построения прогностической модели развития послеоперационной гипокальциемии использовали категориальный градиентный бустинг (CatBoost).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Частота тяжелого остеопороза выше в группе пациентов с послеоперационной гипокальциемией по сравнению с группой пациентов с нормальной послеоперационной сывороточной концентрацией кальция (27% против 15%), а частота предоперационного приема колекальциферола в данной группе ниже (8% против 25%). С целью прогнозирования развития послеоперационной гипокальциемии построена модель на основе CatBoost с использованием 13 предикторов: пол, возраст, ПТГ, кальций общий, фосфор, ЩФ, ОК, снижение МПК, 25(OH)D, прием колекальциферола, бисфосфонатов, деносумаба, цинакальцета. Полученная модель http://194.87.111.169/hypocalcemia прогнозирует развитие гипокальциемии у пациентов с ПГПТ после ПТЭ с ПЦПР 73,3%-86,7% и исключает с ПЦОР 74,9%-89,3%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Модель может использоваться при определении предоперационной и послеоперационной тактики ведения пациентов после ПТЭ.
Клинический случай
Синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа (МЭН-1) — орфанное заболевание, обусловленное метахронным развитием образований эндокринных и неэндокринных органов. Первым наиболее частым проявлением заболевания является первичный гиперпаратиреоз, однако также возможна манифестация с других компонентов. Ввиду широкой вариабельности клинического течения настороженность в отношении данной патологии должна проявляться врачами разных специальностей.
На примере представленного клинического случая неклассической манифестации синдрома МЭН-1 освещаются трудности установления диагноза, тактика комплексного обследования и лечения основных компонентов синдрома. Своевременное проведение лабораторно-инструментальной и генетической диагностики играет важную роль в профилактике осложнений заболевания, повышении качества жизни и улучшении прогноза пациентов.
Объявления
2024-02-27
Николаевская научно-практическая школа эндокринной хирургии
29 февраля — 2 марта 2024 года состоится первая
«НИКОЛАЕВСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ШКОЛА ЭНДОКРИННОЙ ХИРУРГИИ».
2021-02-25
Консультация экспертов Референс-Центра патоморфологических, иммуногистохимических и лучевых методов исследования опухолей эндокринной системы НМИЦ эндокринологии в рамках ОМС
Еще объявления... |
ISSN 2310-3965 (Online)